Kako naj se izberejo parametri NPWT za kronične rane?

Praktični vodnik, ki temelji na dokazih

Osredotoča se na pet glavnih vrst: diabetično stopalo, venske razjede, preležanine, arterijske razjede in rane, ki se ne celijo | Dokazna baza: Strokovno soglasje iz leta 2017; Gibson, 2022; Smernice IWGDF/NPUAP

Po objavi našega prejšnjega članka »Izbira parametrov NPWT za akutne rane« so številni klinični zdravniki poročali, da kronične rane predstavljajo »najbolj zahteven vidik« uporabe NPWT – zanje so značilne kompleksne vrste ran, dolgotrajno trajanje bolezni, različne stopnje izločanja in različna stanja okužb; že majhna odstopanja pri izbiri parametrov lahko ogrozijo splošno terapevtsko učinkovitost. Danes bomo sistematično pregledali ključne parametre za NPWT, ki se uporabljajo pri kroničnih ranah, s ciljem pomagati kliničnim zdravnikom pri hitrem in natančnem odločanju.

Ta članek zajema pet vrst kroničnih ran (C1–C5) in obravnava teme, od priporočenih razponov negativnega tlaka do jutranje izbira pogostosti menjave oblog in primerjave med oblogami iz PU/PVA pene; vsi podatki so označeni z viri, ki temeljijo na dokazih, in jih je mogoče neposredno uporabiti kot klinične reference.

C1 | Diabetična razjeda na stopalu (DFU)

Klinični scenariji

Wagnerjeve diabetične razjede stopala 2.–4. stopnje, ki jih spremlja okužba ali prizadetost globokih tkiv, zahtevajo ustrezno drenažo in spodbujanje tvorbe granulacijskega tkiva. Razjede na stopalu z diabetičnim ulkusom predstavljajo eno najpogosteje uporabljenih področij za NPWT pri kroničnih ranah in so tudi med najzahtevnejšimi vrstami ran za klinično zdravljenje – še posebej pogosti so primeri, ki vključujejo sočasne plantarne sinusne trakte, tunelske prostore in mešane okužbe.

priporočeni parameter

Izbira materiala za šivanje: PU proti PVA – kako ga izbrati v primerih DFU?

Največji klinični izziv pri zdravljenju DFU je velika heterogenost morfologije ran – pri čemer se lahko pri enem bolniku pojavijo tako obsežna razjedena območja kot globoki sinusi. Izbira obvezovalnih materialov mora biti natančno prilagojena specifičnim anatomskim značilnostim rane:

Črna PU pena: kaže odlične lastnosti spodbujanja granulacije in je primerna za pripravo ran pri velikih razjedah; vendar je tveganje za vraščanje tkiva večje pri primerih DFU, ki vključujejo pogosto menjavanje oblog.

PVA pena: Visoka natezna trdnost je njena glavna prednost – zagotavlja, da se med odstranitvijo plantarnih sinusov ne zlomi; njene nizke adhezijske lastnosti ščitijo krhke rane, zaradi česar je primerna za tunelske ali transkutane DFU.

Sestavljena strategija: sinusni trakti, napolnjeni s PVA + PU prekrivanje rane; ta pristop lahko hkrati zagotovi tako varnost pri čiščenju rane kot tudi ustrezno drenažo.

Gibson 2022 Dokazi: Pri tehnikah PVA z visokim negativnim tlakom je potrebna previdnost.

Utemeljitev, ki temelji na dokazih: Tveganje za odpoved PVA pene zaradi visokega negativnega tlaka

Raziskava, ki jo je Gibson DJ objavil na JWOCN 2022, kaže, da PVA pena začne kazati odstopanja v prenosu osrednjega tlaka pri 140 mmHg; pri 200 mmHg odpove 50 % vzorcev, 93 % vzorcev pa kaže neenakomerno porazdelitev robnega tlaka. Med obdobjem okužbe z DFU se priporoča -175 mmHg, saj se približuje kritičnemu pragu odpovedi za PVA; priporočila so naslednja:

• Kadar je med fazo okužbe potrebna drenaža z visokim negativnim tlakom (> 175 mmHg), preklopite na črno PU peno.

• Med nameščanjem PVA obloge skrbno spremljajte učinkovitost drenaže na robovih rane; če opazite lokalno kopičenje eksudata, razmislite o zamenjavi obloge.

Klinične bolečinske točke

Opomnik za izogibanje pogostim pastem

Nepravilno tesnjenje sinusnega trakta DFU je eden najpogostejših vzrokov za neuspeh NPWT; primeri, ko vraščanja tkiva po tesnjenju s PU peno povzročijo rupturo med odstranitvijo ali poslabšanje bolečine, niso redki. Za tesnjenje sinusnega trakta je treba uporabiti belo PVA peno.

C2 | Venski ulkus (VLU)

Klinični scenariji

Venske razjede spodnjih okončin so površinske z zmernim izločanjem, se pogosto ponavljajo in zahtevajo dolgotrajno zdravljenje. Bolniki z venskimi razjedami imajo običajno dolgotrajen potek bolezni, potrebujejo ponavljajoče se zdravniške preglede in nosijo znatno psihološko breme; nizkotlačni neprekinjeni način NPWT lahko tako zmanjša tako bolečino, povezano s pogostim menjavanjem oblog, kot tudi s tem povezano ekonomsko breme.

priporočeni parameter

Zakaj je PVA prednostna izbira za VLU?

VLU je ena od optimalnih indikacij za PVA pena  pri terapiji NPWT, na podlagi treh razlogov:

1. Pri površinskih ranah je za ustrezno drenažo zadosten nizek tlak: v območju od -50 do -80 mmHg ima PVA enakomerno porazdelitev tlaka, kar odpravlja kakršno koli tveganje za odpoved zaradi visokega negativnega tlaka.

2. Nizka adhezija zmanjšuje bolečino, povezano s ponavljajočimi se menjavami oblog: dolgotrajne ponavljajoče se menjave oblog predstavljajo glavni vir bolečine, kjer nizko adhezivne lastnosti PVA bistveno prekašajo lastnosti PU. Gibsonova študija iz leta 2022 je izrecno ugotovila, da ima PVA pena "nežnejše" lastnosti.

3. Priročnik za izdelek 3M WhiteFoam izrecno priporoča površinske rane kot indikacije, pri čemer VLU predstavlja tipično površinsko rano.

Strokovna podpora konsenzu

Smernice, ki temeljijo na dokazih: soglasje strokovnjakov iz leta 2017

Strokovno soglasje iz leta 2017 navaja: za kronične rane so priporočeni parametri NPWT od –16.6 do –6.6 kPa (–125 do –50 mmHg); raven dokazov je B. VLU priporoča nizkotlačni neprekinjeni način (–50 do –80 mmHg), kar v celoti spada v področje uporabe tega soglasja.

klinični nasveti

Pri bolnikih z VLU, ki se zdravijo z neurotransmitersko terapijo (NPWT), je treba sočasno uporabljati tudi tlačno terapijo (elastične manšete/elastomerni povoji); NPWT pospešuje celjenje ran, medtem ko tlačna terapija odpravlja vensko hipertenzijo – skupaj tvorita standardni režim zdravljenja. NPWT ne more nadomestiti tlačne terapije.

C3 | Preležanine (razjeda zaradi pritiska)

Klinični scenariji

Preležanine stopnje III–IV, za katere je značilna izguba tkiva in spodkopavanje ali nastanek sinusnega trakta, se najpogosteje opazijo v sakrokokcigealnem predelu ali predelu pete. Med bolnike z preležaninami so običajno tisti, ki so dalj časa priklenjeni na posteljo, trpijo zaradi slabe prehranjenosti ali imajo zmanjšano občutljivost; zato je NPWT ključni poseg za pripravo rane pri bolnikih z preležaninami stopnje III–IV.

priporočeni parameter

"Večplastna strategija" za NPWT pri obravnavi preležanin

Obravnavanje preležanin z metodo NPWT zahteva izvajanje "večplastne strategije", ki temelji na stadiju rane; to je temeljno načelo, ki razlikuje obravnavo NPWT od tiste, ki se uporablja za druge kronične rane:

Za površinske preležanine stopnje III: Bela PVA pena je najboljša izbira. Zagotavlja ustrezno drenažo površinskih ran pod nizkim pritiskom, zaradi nizke adhezije pa je primerna za rane, ki zahtevajo pogosto ocenjevanje.

Globoke, obsežne preležanine v IV. stopnji: PU črna pena Primeren je za pripravo rane, zagotavlja odlične učinke spodbujanja granulacije in pripravlja mesto za kasnejšo kirurško zaporo.

Stopnja IV s tuneliranjem/sinusnim traktom: Priporočljiva je kombinirana strategija polnjenja sinusnega trakta s PVA, ki ji sledi prekrivanje rane s PU. Uporaba PU znotraj sinusnega trakta ni dovoljena – odstranitev lahko povzroči rupturo zaradi vraščanja tkiva.

Analiza razlik od strokovnega soglasja iz leta 2017

Validacija na podlagi dokazov

Strokovno soglasje iz leta 2017 priporoča parametre NPWT -10.6 kPa (približno -80 mmHg) za preležanine, s stopnjo dokazov B; nasprotno pa matrika parametrov Excel priporoča vrednosti med -125 in -175 mmHg, pri čemer zgornja meja znatno presega območje, ki ga priporoča soglasje.

Opomba: Priporočena skupna vrednost negativnega tlaka je -80 mmHg; vendar pa so pri globokih preležaninah stopnje IV, ki jih spremlja okužba ali znatno izločanje, klinično pogosto potrebni višji negativni tlaki. Priporočljivo je, da negativni tlak nastavite glede na specifično stanje rane: za površinske ali stabilne stopnje uporabite -80 mmHg; za globoke ali okužene stopnje uporabite -125 do 175 mmHg, vendar je treba v takih primerih oceniti primernost PVA.

C4 | Arterijski ulkus

Klinični scenariji

Ishemične razjede spodnjih okončin, ki jih povzroča periferna arterijska bolezen, se kažejo z globokimi ranskimi površinami, minimalnim eksudatom in izjemno počasnim celjenjem. Arterijske razjede predstavljajo najzahtevnejšo vrsto kronične rane za zdravljenje z NPWT – kjer nezadostna oskrba s krvjo predstavlja glavno oviro za celjenje, "dodatni negativni tlak", ki se uporablja pri NPWT, pa lahko še poslabša ishemijo.

priporočeni parameter

Ključni predpogoj: Ocena oskrbe s krvjo

Absolutna kontraindikacija: huda ishemija

Pri bolnikih s hudo ishemijo (ABI < 0.5), ki še niso bili podvrženi revaskularizaciji, je NPWT kontraindicirana. Vodilna načela za pregled registracije naprav za zdravljenje ran z negativnim tlakom (revizija 2024) izrecno navajajo "hudo ishemijo brez predhodne revaskularizacije" kot absolutno kontraindikacijo.

Osnovno načelo NPWT za arterijske razjede je "nizek pritisk, neprekinjena uporaba in skrbno spremljanje":

Merila za upravičenost: ABI > 0.5; opravljena revaskularizacija ali primernost zanjo; in ocenjena je bila zadostna oskrba s krvjo.

Nastavitve nizkega tlaka: Neprekinjen način nizkega tlaka od -40 do -80 mmHg zadostuje za izpolnitev potreb po drenaži in preprečuje, da bi visok tlak poslabšal ishemijo.

Primerna sta tako PVA kot PU: v območju nizkega tlaka niti PVA niti PU ne predstavljata tveganja za okvaro; izbira je odvisna od morfologije rane (sinusni trakt → PVA; rana velike površine → PU).

Skrbno spremljanje: Med vsako menjavo obloge ocenite barvo rane, spremembe eksudata in intenzivnost bolečine; če pride do kakršnega koli poslabšanja, takoj prekinite NPWT in ponovno ocenite oskrbo s krvjo.

Dokazi, ki temeljijo na dokazih

Tako smernice IWGDF 2019 kot smernice TASC II poudarjajo, da je treba pred uporabo NPWT pri ishemičnih ranah oceniti oskrbo s krvjo, v primerih hude ishemije pa je treba najprej izvesti revaskularizacijo. Strokovno soglasje iz leta 2017 hudo ishemijo navaja tudi kot kontraindikacijo za uporabo NPWT.

C5 | Neceljive rane (dolgotrajno trajanje > 4 tedne)

Klinični scenariji

Kadar se rane zaradi različnih etiologij ne celijo več kot 4 tedne, je treba kot metodo priprave rane uporabiti NPWT. Takšne rane predstavljajo "zadnjo obrambno linijo" indikacijo za NPWT – namreč reševalno terapijo po neuspehu konvencionalne oskrbe ran.

priporočeni parameter

Utemeljitev, ki temelji na dokazih, za izbiro med "neprekinjenim" in "občasnim" načinom

Neceljenje ran je v strokovnem soglasju iz leta 2017 izrecno opredeljeno kot scenariji, pri katerih se lahko uporabi intermitentni način. Soglasje iz leta 2017 navaja: intermitentni način (5 min vklop/2 min premor), stopnja dokazov B.

Neprekinjeni način: Primeren za zgodnjo fazo okužbe, za katero je značilno znatno izločanje izločkov in nenadzorovana okužba.

Prekinitveni način: Primeren za stabilno fazo po zmanjšanem izločanju; ta način uporablja prekinitveni negativni tlak za simulacijo "mikrodeformacije", s čimer spodbuja rast granulacijskega tkiva.

PU proti PVA: Ocena granulacijskega tkiva določa optimalno izbiro

Ključ do izbire PU/PVA za rane, ki se ne celijo, ni v vrsti rane, temveč v oceni stanja rasti granulacijskega tkiva:

4. Prekomerna hiperplazija granulacijskega tkiva → bela PVA pena. Gibson (2022) je potrdil, da ima PVA pena visoko gostoto in majhne pore, s čimer omejuje vraščanja tkiva. Priročnik za izdelke 3M priporoča tudi uporabo PVA v primerih, ko je treba nadzorovati prekomerno hiperplazijo granulacijskega tkiva.

5. Nezadostna rast granulacijskega tkiva → črna PU pena. Struktura z velikimi porami spodbuja vraščanje granulacijskega tkiva in hiperplazijo tkiva.

6. Negotovost pri oceni: Priporočljivo je najprej uporabiti PU za spodbujanje rasti granulacijskega tkiva; ko se rana zmanjša, preklopite na PVA za vzdrževanje.

Validacija na podlagi dokazov

Strokovno soglasje iz leta 2017 izrecno navaja kronične neceljive rane kot indikacijo za NPWT, pri čemer priporoča parametre v razponu od –16.6 do –6.6 kPa (–125 do –50 mmHg) z dokazno stopnjo B; nasprotno pa matrika parametrov Excel priporoča vrednosti med –125 in –175 mmHg – spodnja meja se ujema s soglasnim priporočilom – medtem ko zgornja meja –175 mmHg znatno presega soglasno priporočeno zgornjo mejo –50 mmHg.

Priporočila: Začetni tlak -125 mmHg lahko pokrije večino ran, ki se ne celijo; zgornjo mejo je priporočljivo zmerno znižati s -175 mmHg na -125–150 mmHg; če je res potrebna visokotlačna drenaža, se lahko razmisli o kratkotrajni aplikaciji -175 mmHg, pod pogojem, da se ustreznost PVA temeljito oceni.

PU proti PVA: Kratek vodnik za izbiro sredstev za kronične rane

Sistematična primerjava, ki temelji na Gibsonovi študiji iz leta 2022 in priročnikih za izdelke 3M, je zasnovana za pomoč zdravnikom pri hitrem odločanju:

Hiter pregled kontraindikacij

NPWT je absolutno kontraindicirana (niti PVA niti PU nista uporabna).

1. Maligne tumorske rane (lahko spodbujajo rast tumorja)

2. Nezdravljen osteomielitis

3. Neobvladljiva aktivna krvavitev

4. Izpostavljeni organi v primerih neenterične fistule

5. Huda ishemija (ABI < 0.5) brez revaskularizacije

6. Nekrotično tkivo ni bilo očiščeno

Reference: Vodilna načela za pregled registracije izdelkov za naprave za drenažo z negativnim tlakom (revizija 2024); Uporabniški priročnik za 3M VAC

Trije glavni klinični izzivi NPWT za kronične rane

Bolečina 1: Univerzalni pristop k izbiri oblog

V klinični praksi je enotna uporaba črne PU pene za vse kronične rane pogosta. Vendar pa različne vrste ran kažejo zelo različne zahteve za PVA/PU materiale – PU, ki se uporablja za sinusne poti, se lahko zlomi, medtem ko lahko PU, ki se uporablja za površinske rane, povzroči prekomerno tvorbo granulacijskega tkiva; zato je treba natančno izbrati material glede na anatomsko strukturo rane in njen trenutni status granulacije.

Bolečina 2: Nastavitve tlaka ne upoštevajo tolerance PVA.

V klinični praksi se negativni tlak za kronične rane običajno enakomerno nastavi med -150 in -175 mmHg; vendar so Gibson in sodelavci (2022) pokazali, da PVA pena začne odpovedovati, ko negativni tlak preseže 140 mmHg. Pri uporabi PVA v okoljih z visokim negativnim tlakom je treba oceniti učinkovitost drenaže in po potrebi razmisliti o PU ali kombinirani strategiji.

Boleča točka 3: Zanemarjanje vrednosti prekinitvenega načina

Dolgotrajna uporaba terapije z neprekinjenim negativnim tlakom za kronične rane lahko povzroči "utrujenost zaradi negativnega tlaka" – za katero je značilno zmanjšanje prilagoditve rane. Strokovno soglasje iz leta 2017 priporoča prehod iz stabilne faze v intermitentni način (5 minut vklopa/2 minuti premora), da se spodbudi mikrodeformacija in pospeši rast granulacijskega tkiva; vendar klinična izvedba tega pristopa ostaja nezadostna.

Viri dokazov in navedbe

1. Kitajski časopis za opekline. Nacionalno strokovno soglasje o uporabi terapije ran z negativnim tlakom (NPWT) pri kirurgiji opeklin (izdaja 2017) [J]. Kitajski časopis za opekline, 2017, 33(3): 129–135.

2. Smernice IWGDF 2019. Mednarodna delovna skupina za smernice za diabetično stopalo. https://iwgdfguidelines.org/

3. 3M/Solventum VAC – priročniki za izdelke WhiteFoam in GranuFoam. https://www.solventum.com/

4. Gibson DJ. Primerjava biomehanične učinkovitosti 3 pen NPWT. JWOCN 2022;49(1):51-58.

5. Vodilna načela za pregled registracije izdelkov za naprave za drenažo z negativnim tlakom (revizija 2024). NMPA. https://www.nmpa.gov.cn/

6. Smernice NPUAP/EPUAP za preprečevanje in zdravljenje preležanin 2019.

7. Smernice TASC II (Smernice za periferno arterijsko bolezen Panatletskega društva). https://www.tasc-2-pad.org/

Ta članek je sestavljen na podlagi dokazov iz medicinske literature in je namenjen izključno kot referenca za klinične strokovnjake. Specifičen načrt zdravljenja mora določiti zdravnik z licenco na podlagi individualnih okoliščin vsakega pacienta.